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보험 관련 드립니다 (실비? 산재? ) 어머니께서 아버지 회사 휴게실에서 다치셔서 동네 외과에 갔습니다. 의사께서 손가락이

어머니께서 아버지 회사 휴게실에서 다치셔서 동네 외과에 갔습니다. 의사께서 손가락이 부러졌는데 어떻게 다쳤냐는 말에 어머니께서는 보험 생각을 못하시고 그냥 회사에서 다치셨다고 했습니다. 그런데 어머니는 산재를 들지 않아서 의사한테 말했더니 소견을 바꿔줄 수가 없고 아마 수술은 다른 병원을 추천해주시고 보험 적용은 힘들 거라고 했습니다. 근데 지인분의 말로는 동네 병원에서는 일단 일반 결제를 한 뒤에 수술할 병원에서는 회사가 아닌 회사 휴게실에서 상해를 입었다고 하면 보험 적용에 문제 없다고 하고 간호사 말로도 문제는 없을 거라고 했습니다. 수술할 병원에 동네 병원에서 받은 진단서를 제출을 했는데에도 불구하고 보험을 받을 수 있는 건가요? 동네 병원에서 받는 진단서에는 회사에서 다친 걸로 돼있을텐데 상관이 없는 건가요?
핵심은 산재(산업재해) 처리 vs 실손보험(실비) 처리 중 어떤 것이 가능한지, 그리고 초기 진술이 영향을 미치는지입니다.
1. 산재보험 적용 가능성
산재는 **‘업무상 재해’**에 한해 적용되며,
**회사 소속 근로자(고용관계 존재)**만 대상입니다.
질문에서는 어머니가 아버지 회사의 휴게실에 있다가 다치신 것으로 보이는데,
해당 회사의 근로자가 아니시라면 산재보험 적용은 불가합니다.
산재는 근로복지공단에서 처리하며, 근로계약·급여 이력 등이 있어야 합니다.
따라서 산재 처리는 안 됩니다.
2. 실손의료보험(실비) 적용 가능성
실비는 상해·질병 여부만 중요하지,
어디서 다쳤는지(회사·집·길거리)는 영향을 주지 않습니다.
다만, 실비청구 시 병원 진단서·진료기록에
“업무 중 재해”라고 적혀 있으면 산재로 돌리려는 심사가 이뤄질 수 있으므로,
→ 산재가 아님을 명확히 해야 합니다.
현재처럼 초기 병원에서 ‘회사에서 다쳤다’고 진술한 기록이 남았다면,
→ 실비 청구 시 보험사가 ‘산재 해당 여부’를 확인할 가능성은 있습니다.
→ 그러나 산재로 인정되지 않는다는 사실(근로자 아님)을 소명하면 실비는 정상 지급됩니다.
예: 가족 동반 방문, 휴게실 사용 중 사고였음 등 사실관계 소명
3. 수술 병원으로 옮겨도 문제 없는가
가능합니다.
초기 병원의 진단서는 어디서 다쳤는지와 무관하게 의학적 소견만 담고 있으며,
수술 병원에서는 새로운 진료기록과 진단서가 작성됩니다.
단지, 기존 병원 기록과 내용이 충돌하지 않게만 주의하면 됩니다.
수술 병원 접수 시 ‘가정 내 부상’ 또는 ‘개인사고’로 접수
4. 요약 정리
항목
가능 여부
비고
산재보험
불가능
근로자 아님
실손보험
가능
상해사고이므로 가능, 단 산재 아님 소명 필요
수술 병원 변경
가능
새로운 진단서 발급됨
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